自2009年新醫(yī)改以來(lái)，政府發(fā)文頻頻鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院，但對(duì)于社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院卻與其資本的逐利性所相左，致其動(dòng)力不足。如何平衡社會(huì)資本的逐利性與公益性，我們需要思考現(xiàn)有的制度是否已經(jīng)阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。未來(lái)，又將如何進(jìn)行制度上的設(shè)計(jì)？本文將通過(guò)系列文章來(lái)為讀者進(jìn)行詳細(xì)闡述。
醫(yī)院的發(fā)展歷史
醫(yī)院（Hospital）一詞來(lái)源于拉丁文“客人”，早期的醫(yī)院只是可以供人避難、休息，兼有招待意圖，后來(lái)逐漸演變成為收容和治療病人的專門機(jī)構(gòu)。
我國(guó)是世界上早設(shè)置醫(yī)院的國(guó)家，周朝已開始初具雛形。《管子•入國(guó)篇》記載：“入國(guó)四旬，五行九惠之教。一曰老老，二曰慈幼，三曰恤孤，四曰養(yǎng)疾，五曰合獨(dú)，六曰問(wèn)疾，七曰通窮，八曰振困，九曰接絕。”在這九件事中，特別是慈幼、恤孤、養(yǎng)疾和問(wèn)疾都與保健工作有著密切關(guān)系。公元前7世紀(jì)時(shí)，管仲輔助齊桓公執(zhí)政，在國(guó)都建立了殘廢院，收容殘廢人，供給食宿，給予治療，這便是我國(guó)古代醫(yī)院的早期運(yùn)營(yíng)方式。《漢書》也有記載，在西漢年間，黃河一帶瘟疫流行，漢武帝劉徹就下令在各地設(shè)置醫(yī)治場(chǎng)所，配備醫(yī)生、藥物，免費(fèi)為百姓治病。到了宋明時(shí)期，醫(yī)院組織日趨完備，當(dāng)時(shí)政府辦的醫(yī)院叫做“安濟(jì)坊”，私人辦的稱“養(yǎng)濟(jì)院”、“壽安院”，以及慈善性質(zhì)的“慈幼局”等，分門別類招收和治療病人。
歐洲早的醫(yī)院組織，則是基督教建于羅馬的醫(yī)療所，比我國(guó)晚了5個(gè)多世紀(jì)。法國(guó)的里昂和巴黎兩地分別于6世紀(jì)和8世紀(jì)建立醫(yī)院，英國(guó)倫敦則是7世紀(jì)才開始出現(xiàn)，而歐洲的第一家正式醫(yī)院是建于1204年的羅馬圣靈醫(yī)院（Hospital of the Holy Ghost）。18世紀(jì)資產(chǎn)階級(jí)大革命發(fā)生以后，醫(yī)院組織從宗教中脫離出來(lái)，開始獲得了新的發(fā)展。
20世紀(jì)70年代以后，人類不但在經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)方面日新月異，對(duì)醫(yī)療與健康的需求也日益增加，這些因素都促進(jìn)了近代醫(yī)院向現(xiàn)代醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，并且醫(yī)院的組織形態(tài)也隨之發(fā)生新的變化。
非營(yíng)利組織的發(fā)展研究
兩次世界大戰(zhàn)以后，戰(zhàn)爭(zhēng)給社會(huì)帶來(lái)了空前的災(zāi)難和巨大浪費(fèi)，引起了人們的深刻反思；此外，民族間的、地區(qū)間的、國(guó)家間的差別和矛盾繼續(xù)存在，并可能激化。在此大背景下，人們發(fā)現(xiàn)社會(huì)中的兩大部門（政府機(jī)構(gòu)和私人營(yíng)利機(jī)構(gòu)，分別被稱為第一部門和第二部門）已不能滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與公共需求的平衡需要。于是，社會(huì)組織形態(tài)開始蛹化，逐漸出現(xiàn)了第三部門——非營(yíng)利性組織（也就是社會(huì)公益部門），并取得了空前發(fā)展。除了典型的慈善事業(yè)外，非營(yíng)利組織的作用逐漸擴(kuò)展到了教育、醫(yī)療、科研、福利、文化、藝術(shù)、環(huán)保、社會(huì)服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域。
一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織的存在有其內(nèi)在的深刻原因，其存在必然反映了一些基本的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)和未被滿足的社會(huì)需求，而這些機(jī)構(gòu)組織以及允許其設(shè)立的法律的出現(xiàn)就是為了滿足這種需求。
伯頓•韋斯布羅德(Burton A. Weisbrod)指出，政府、市場(chǎng)和非營(yíng)利部門是滿足個(gè)人對(duì)于公共物品需求的，存在相互替代性關(guān)系，非營(yíng)利組織在捐贈(zèng)人的資助和志愿者的無(wú)償勞動(dòng)以及政府的支持下得以存在,，同時(shí)，政府和非營(yíng)利組織可以在滿足公眾需求的背景下共同存在，是互補(bǔ)關(guān)系。而米亞（Meyer）認(rèn)為政府提供的任何公共物品的數(shù)量和質(zhì)量都是通過(guò)政治決策過(guò)程決定的，而政府對(duì)公共物品的提供傾向于反映中位選民的需求，導(dǎo)致了公共物品對(duì)部分選民的過(guò)度供給，同時(shí)對(duì)另外一部分選民則供給不足，即出現(xiàn)政府失靈。對(duì)非營(yíng)利組織產(chǎn)生原因的研究，具有代表性的還包括漢斯曼（Hansmann）合約失靈理論（所謂“合約失靈”,是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致僅僅依據(jù)買賣雙方之間的合約(contract),難以防止商品生產(chǎn)者坑害消費(fèi)者的機(jī)會(huì)主義行為），和萊斯特•薩拉蒙(Lester M. Salamon)“第三方管理”(the third party government)理論（非營(yíng)利組織作為第三方出現(xiàn),補(bǔ)充了政府失靈和市場(chǎng)失靈的職能缺位）。
以上諸多理論的研究，表明非營(yíng)利組織通過(guò)公平的競(jìng)爭(zhēng)主體和公行的自律互律準(zhǔn)則，能夠促進(jìn)公益市場(chǎng)的透明化，提升公益組織的效率，增進(jìn)社會(huì)的文明與和諧。
非營(yíng)利組織涵蓋范圍之廣，主要特點(diǎn)體現(xiàn)在：一是不以營(yíng)利為目的。非營(yíng)利組織的建立不以利潤(rùn)為目標(biāo)，個(gè)人或單位提供資金創(chuàng)建非營(yíng)利組織或擴(kuò)大其運(yùn)營(yíng)規(guī)模，并不期望取得投資回報(bào), 甚至不期望收回投資。非營(yíng)利組織總體上是以宏觀的社會(huì)效益為目的，而非微觀的經(jīng)濟(jì)效益，這一點(diǎn)上與私人企業(yè)有著本質(zhì)區(qū)別。因此,區(qū)分營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織的基礎(chǔ)就是看其有無(wú)營(yíng)利動(dòng)機(jī)。二是“非分配”的約束條件。非營(yíng)利組織的收人、利潤(rùn)與財(cái)產(chǎn)不能分配給其員工、管理層或舉辦者，不能夠作損益計(jì)算和盈余分配，經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所獲得的收入和營(yíng)利只能用于繼續(xù)再投入。三是政府給予免稅。鑒于非營(yíng)利組織為公眾服務(wù)的性質(zhì), 國(guó)家免除其營(yíng)業(yè)所得稅,有些還可免除其他地方稅,如財(cái)產(chǎn)稅等。
非營(yíng)利性醫(yī)院的出現(xiàn)
費(fèi)城賓夕法尼亞醫(yī)院(建立于1752年)、紐約醫(yī)院(1771年開業(yè))以及馬薩諸塞總醫(yī)院(建立于1821年)作為美國(guó)早誕生的醫(yī)院，均是有希望得到醫(yī)療照顧的居民個(gè)人出于非營(yíng)利的目的自愿籌建而成，醫(yī)院主要靠慈善捐贈(zèng)來(lái)維持運(yùn)營(yíng)，向患者提供免費(fèi)治療服務(wù)。到19世紀(jì)末和20世紀(jì)初，美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院開始診治付費(fèi)病人，并通過(guò)它們所提供的服務(wù)和便利設(shè)施積極爭(zhēng)取這部分病人。截至今天，美國(guó)的非營(yíng)利性醫(yī)院已經(jīng)占到全部醫(yī)院數(shù)量的80%以上。
在全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，非營(yíng)利性醫(yī)院幾乎在每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生體系中都占據(jù)了非常重要的地位。甚至在日本、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)不允許設(shè)立營(yíng)利性醫(yī)院。
為什么非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大量存在，而在其他大多數(shù)行業(yè)卻很罕見？例如，非營(yíng)利性飯館、非營(yíng)利性超市就非常罕見。主要在于以下兩種原因：
一是未被滿足的公共物品需求的提供者。經(jīng)濟(jì)學(xué)家普遍認(rèn)為，一定條件下競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)在經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上是有效率的。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)也表明，競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)增長(zhǎng)。由此可知，在市場(chǎng)失靈的時(shí)候才需要政府部門，同理，在政府失靈時(shí)，人們反而又會(huì)需求非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。醫(yī)患間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱和外部性等因素，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈，無(wú)法形成一個(gè)具有競(jìng)爭(zhēng)性和營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，因此這時(shí)候就需要政府來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，但是政府往往不能提供足夠的醫(yī)療服務(wù)，于是作為補(bǔ)充，那些熱衷于社區(qū)服務(wù)的人士開始創(chuàng)建非營(yíng)利性醫(yī)院。正是由于非營(yíng)利性醫(yī)院沒(méi)有盈利的壓力，它們可以在趨于失靈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)生存。
在美國(guó)和歐洲一些國(guó)家， 醫(yī)院先是作為慈善機(jī)構(gòu)而出現(xiàn)，主要靠捐贈(zèng)維持經(jīng)營(yíng)，承擔(dān)的主要任務(wù)也是向窮人提供服務(wù)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)，醫(yī)院才開始逐漸有了自己穩(wěn)定的收入來(lái)源，而捐贈(zèng)占醫(yī)院收入的比例也在逐步下降。到1996年，美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院中，捐贈(zèng)收入平均只占到醫(yī)院收入的約3%。
二是對(duì)契約失靈的一種反應(yīng)。肯尼斯•J•阿羅（Arrow）指出，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)盛行的原因在于鑒別保健質(zhì)量的不確定性。漢斯曼（Hansmann）又進(jìn)一步豐富了阿羅的觀點(diǎn)，他認(rèn)為當(dāng)購(gòu)買者不能輕易覺察到所購(gòu)買的產(chǎn)品數(shù)量或質(zhì)量時(shí)，非營(yíng)利性部門在一種特殊的契約失靈的情形中扮演了有用的角色。而醫(yī)療服務(wù)恰恰是患者無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷自己的需求，而且醫(yī)生極易誘導(dǎo)患者進(jìn)行消費(fèi)，因此很容易導(dǎo)致契約失靈的情形發(fā)生。非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的盈余不可分配，在客觀上其作假的激勵(lì)減弱，消費(fèi)者對(duì)其可信度大幅提升，需求增加，進(jìn)而這個(gè)市場(chǎng)趨向高效。同理，非營(yíng)利性醫(yī)院向患者傳遞了“沒(méi)有作假動(dòng)機(jī)”的信號(hào)，使得患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間容易產(chǎn)生信任，在一定程度上克服了市場(chǎng)失靈。
從信息不對(duì)稱角度來(lái)說(shuō)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)源于市場(chǎng)自我矯正市場(chǎng)失靈的一種機(jī)制，它的出現(xiàn)提高了市場(chǎng)效率。因此，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主體地位，并不是決策者刻意設(shè)計(jì)出來(lái)的，而是市場(chǎng)的選擇，是市場(chǎng)上“自愿交易”的結(jié)果。
